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蔡軍:未來高血壓指南需要解決的幾個問題

門診新視野  · 公眾號  · 醫學  · 2019-06-30 14:47

高血壓防治指南是高血壓患者治療的風向標。目前國內外高血壓指南的修定面臨許多懸而未決的臨床實際問題。在今年舉行的東北心血管病論壇(NCF)會上,來自中國醫學科學院阜外醫院的蔡軍教授就“未來高血壓防治指南修訂需要解決的問題”進行了闡述,并希望通過眾多的臨床研究數據來完善中國高血壓防治指南。

問題一:高血壓的診斷標準

2017美國高血壓指南重新定義診斷標準:≥130/80 mmHg即診斷為高血壓,取消高血壓前期分類,將血壓管理干預點前移。該指南的頒布引起歐洲及中國高血壓領域專家的巨大爭議。近40萬例患者的Meta分析顯示,與血壓<120 mmHg人群相比,其血壓為130~139/85~89 mmHg的患者心血管事件風險增加74%,血壓為120~129/80~84 mmHg的患者,心血管事件風險增加41%。

安貞醫院趙冬教授發表在JACC上有關2萬人隨訪20年的一項研究顯示,在中青年(35~39歲)居民中,與血壓<120/80 mmHg的居民相比,血壓為130~139/80~89 mmHg的居民心血管疾病風險增加78%,冠心病風險增加77%,腦卒中風險增加79%,心血管死亡風險增加1.5倍。13.4%的心血管事件及26.5%的心血管死亡歸因于1級高血壓。研究還發現,血壓在130~139/80~89 mmHg的中國居民,15年后有65%血壓進展為≥140/90 mmHg,其心血管病發病風險比那些血壓仍<130/80 mmHg者增加3.1倍。但對于≥60歲的居民,130~139/80~89 mmHg的血壓沒有明顯增加心血管病風險。

SPRINT研究再次強調強化降壓帶來心血管顯著獲益,為美國高血壓指南修訂奠定了基礎。一項大型Meta研究顯示,基線SBP為130~139 mmHg的患者,血壓每下降10 mmHg,各事件風險(冠心病、卒中、心衰、主要CV事件和全因死亡)均下降。

我國最近發表的研究高血壓與缺血性腦卒中/短暫性腦缺血發作(IS/TIA)關系的BOSS研究結果顯示,IS/TIA發生90天內,血壓125~134 mmHg組不良心血管事件和腦卒中復發風險最低;而SBP<115 mmHg或SBP≥155 mmHg顯著增加不良事件風險。

據統計,我國四分之一成年人患有高血壓疾病,半數心腦血管疾病與血壓升高有關。中國成本效益分析顯示,全國每年由于血壓升高而導致的過早死亡人數高達200萬,直接醫療費用每年至少達366億元。如果對這些高血壓人群進行強化降壓治療,在降低心血管疾病方面具有潛在的巨大效益。

在這項分析中,研究者應用馬爾可夫狀態轉換模型評估35~84歲高血壓人群兩種降壓策略在2015~2025年產生的效應:一是按照目前指南所推薦的140/90 mmHg來標準降壓;二是基于近期Mate分析所得的降壓目標133/76 mmHg以強化降壓。結果發現,如果采取強化降壓,在未來10年將會避免220.9萬例冠心病事件、440.9萬例腦卒中事件和7.51萬例由于心血管病導致的致命事件發生。其中,強化降壓在降低男性冠心病事件方面較女性尤為顯著,在降低卒中事件方面男女“平等”,均降低。但在未來10年,與標準降壓相比,強化降壓或可能導致17%的低血壓事件發生,且男女無差異。研究顯示,在強化降壓方面更具成本效應。強化降壓10年,將會增加1369億元的治療費用;增加了1740萬治療調整生命年(QALY);強化降壓10年的增量成本效益比(ICER)估計為每QALY7876元(RMB);若持續強化降壓20年,ICER估計為每QALY5811元(RMB);進一步分析可見,強化控制血壓在老年人群比中年人群更具成本效益,這或是由于年齡大了發展為心血管病的風險更高的原因。

問題二:心血管風險評估

心血管風險評估有多個評價系統,其中包括:Framingham風險評估,WHO心血管風險評估和管理指南推薦使用風險預測圖進行CVD風險評估,中國缺血性心血管疾病風險評估,2016 ESC心血管病預防臨床實踐指南推薦SCORE評分進行CVD風險評估,2017 ACC/AHA指南推薦10年ASCVD風險評估表進行風險評估。各種風險評估體系各有千秋,人群、地域、年齡涵蓋面各有不同,終點事件的覆蓋范圍也不一樣,但ASCVD風險評估表作為最新的評價系統,其是否對之前的評估系統具有絕對優勢,還有待我們在今后的臨床工作中去觀察。中國在對心血管風險評估方面數據量較小,證據不充分。目前國內缺乏權威心血管風險評估工具用于篩查高血壓高危人群。希望未來可以通過中國自主研究的相關參數來快速篩查高血壓患者低、中及高危人群,為臨床醫師決策是否啟動降壓藥物治療發揮較好的指導作用。

問題三:合并糖尿病的高血壓患者降壓靶目標

2017 ACC/AHA美國高血壓指南提出高血壓合并糖尿病患者降壓目標值為<130/80 mmHg,2018 ESH歐洲高血壓指南將降壓目標值定為SBP≤130 mmHg,但不低于120 mmHg(I,A)。美國糖尿病協會(ADA)相關指南共識對于糖尿病高血壓患者的血壓目標值仍堅持既往診斷標準,即高于140/90 mmHg。ADA表示,對于絕大多數糖尿病患者血壓要保持在低于140/90 mmHg,并強調具體患者具體分析,降壓目標要個體化。

ACCORD研究顯示,強化降壓在糖尿病患者中的獲益并不顯著,但可以降低腦卒中事件(27%)。雖然中國是腦卒中發生大國,中國人群腦卒中導致的年齡標化生命損失年(YLL)在G20的19個國家中排名第三位,但隨著生活水平改善,血壓控制率提高,腦卒中發生率有所降低,但心梗發生率卻逐年增加。對于中國高血壓患者合并糖尿病降壓靶目標的設定目前還在研究中,尚未得出定論,但在未來的3至4年,希望通過幾項大型研究得出結論。

問題四:老年高血壓患者降壓靶目標

研究發現,老年高血壓患者降壓目標值<150 mmHg,心血管獲益。但血壓是否越低越好呢?SPRINT亞組分析顯示,≥75歲的老年高血壓患者強化降壓獲益更多,但具體降壓目標值并不明確。因此,2017年由阜外醫院作為牽頭醫院進行的中國老年高血壓患者降壓靶目標研究(STEP),納入42個中心的9,000名患者,將患者分為降壓目標值<130 mmHg和130~150 mmHg兩組,隨訪四年,比較兩組患者心血管獲益情況。經過近兩年的隨訪結果顯示,血壓越低,心血管獲益。但真正的研究結果將在兩年后公布。

問題五:血壓正常高值(130~139 mmHg)降壓治療能否獲益

對于血壓正常高值人群的臨床研究較有限。根據PHARAO、TROPHY研究顯示,給予降壓藥物治療的血壓正常高值人群可以延緩進展至高血壓。但HOPE-3研究顯示,降壓治療并未降低血壓正常高值患者風險。目前中國正在進行的臨床研究,其中包括CHINOM研究、PREVER研究和IPAD研究。CHINOM研究是一項評估伴危險因素的血壓正常高值者應用小劑量降壓藥物治療對新發高血壓、糖尿病的影響,另外也評估不同的治療策略對血壓正常高值者發生心血管聯合事件的影響。PREVER研究是一項隨機雙盲安慰劑對照研究,評估低劑量利尿劑對血壓正常高值患者心血管事件的影響。IPAD研究是探討對我國血壓水平正常高值或臨界高血壓的2型糖尿病患者進行積極降壓治療能否安全有效地減少卒中發生。

問題六:繼發性高血壓篩查的成本-效益分析

我國在繼發性高血壓篩查的成本與獲益方面并無經驗。2018高血壓防治指南推薦,對于高血壓患者需要進行一次繼發性高血壓篩查,是由于繼發性高血壓患者約占高血壓人群的20%。2017 ACC/AHA美國高血壓指南提出對于新診斷高血壓患者及難治性高血壓患者都要進行繼發性高血壓篩查。阜外醫院2017、2018年度通過高血壓病因診治流程(Figure 1)進行繼發性高血壓篩查,發現繼發性高血壓在高血壓住院患者中占>40%。雖然繼發性高血壓患者住院率較高,但由于高血壓病因診治流程通暢,效率高,因此患者出院率增加。

Figure 1


高血壓病因診治流程


問題七:腎素/醛固酮檢測的標準化

原發性醛固酮增多癥是臨床上常見的繼發性高血壓發病原因。因此繼發性高血壓患者需進行腎素/醛固酮指標的檢測。目前,各個醫院使用的檢測方法包括放免和化學發光,但由于各個醫院都有自己的陽性參考值,差異大,因此檢測結果有差異。為了檢測結果的準確性,由阜外醫院牽頭正在進行一項對全國腎素醛固酮實驗室參數的研究。

問題八:受體阻滯劑的地位

由于缺乏不同類型的受體阻滯劑(卡維地洛、阿羅洛爾、奈比洛爾等)基于終點的比較,因此受體阻滯劑在臨床上使用的爭議較大。2017 ACC/AHA美國高血壓指南提出抗高血壓首選的降壓藥物為:噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)。二線降壓藥物為:受體阻滯劑、袢利尿劑、保鉀利尿劑和直接腎素抑制劑。中國高血壓防治指南與歐洲高血壓防治指南仍然保留受體阻滯劑為首選的降壓藥物。但臨床醫師在選擇用藥策略上需依據患者的具有情況。

問題九:腎動脈周圍神經消融術的再評價

五年前,腎動脈周圍交感神經消融術(RDN)的出現預示著高血壓患者可以擺脫藥物治療,從而進入一個介入治療的時代,給高血壓患者帶來新的希望。但HTN-3研究結果導致大部分國家RDN的研究進展終止。由于高血壓的發病機制與交感神經系統興奮性增強密切相關,交感神經系統興奮性亢進是高血壓形成和維持的主要因素。2018 ESC有關報道RDN治療原發性高血壓具有效果,而且未來的應用也會越來廣泛,尤其針對腎性高血壓及難治性高血壓。目前,福建醫科大學一附院蘇津自教授及團隊對30例腎衰高血壓患者進行了RDN治療,并取得成功。今后高血壓患者治療將會進入一個新介入治療的時代。

問題十:為降低高血壓心血管死亡風險,最佳的鹽攝入量是多少?

雖然臨床醫師一直提倡高血壓患者需要限鹽,但患者在限鹽方面做得還不夠。近期發布的心血管一級預防指南及WHO建議將鹽的攝入降至<5 g甚至<3 g。由于中國人群的飲食習慣,因此專家對中國人鹽攝入量的多少并沒有明確規定,而且在有關中國人群限鹽量方面缺乏相關的臨床研究證據。

問題十一:起始單藥VS起始聯合,基于事件終點的比較

起始聯合治療可以更好使血壓達標和提高患者依從性,但目前全世界并無準確數據予以證實;因此,高血壓患者選擇起始單藥治療,還是起始聯合治療,仍有待進一步研究。

總 結

目前,國際上高血壓方面的高質量研究證據仍然非常缺乏;中國需要進一步加強臨床研究和協作,獲得高質量的臨床證據,為國際高血壓指南修訂提供依據。





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